আমি গাইবান্ধা জেলার গোবিন্দগঞ্জ থানা/উপজেলার একজন স্থায়ী বাসিন্দা এবং বর্তমানে ঢাকায় বসবাস করি। আবেদনপত্রে উল্লেখিত তথ্যগুলো সম্পূর্ণরূপে সত্য। আমি মুক্তিযুদ্ধের চেতনায় বিশ্বাসী। রাষ্ট্র বিরোধী কোন কর্মকান্ড ও আদালত কর্তৃক সাজাপ্রাপ্ত নই। আমি গোবিন্দগঞ্জ সমিতির গঠনতন্ত্র ও কর্মসূচীতে পূর্ণ বিশ্বাস স্থাপন পূর্বক অঙ্গীকার করছি যে, আমি সমিতির গঠনতন্ত্র, বিধি, উপবিধি, সিদ্ধান্তবলী ও নির্দেশাবলী মেনে চলতে বাধ্য থাকবো।